永州市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法

为全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于提高基本医疗保险和生育保险统筹层次的决策部署，推动基本医疗保险制度健康持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》等法律法规和政策精神，结合永州市实际，制定本实施办法。

一、总体要求

（一）基本原则

1.维护公平。在全市范围内统一基本医疗保险和生育保险政策，实现参保人员依法参保缴费，公平享受相应的基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

2.风险共济。实行基本医疗保险和生育保险基金（以下简称基金）市级集中统一管理、统筹调剂使用，合理均衡县区之间基金负担，提高基金整体抗风险能力。

3.责任分担。按照基金统一收支、管理分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制。

4.优化服务。加快建立统一集中的医保信息平台，统一规范经办服务流程，提升基本医疗保险公共服务水平。

（二）工作目标

在2020年内全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以信息系统统一为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。

二、统筹内容

（一）统一基本政策

根据国家和省基本医疗保险和生育保险有关法律、法规和政策，结合永州市经济发展水平和基金承受能力，合理确定并统一全市城乡居民医保、城镇职工医保、大病保险、生育保险筹资征缴、待遇支付和政策标准等。按照价格管理权限，统一制定全市医疗服务项目价格标准。统一意外伤害经办服务管理。（牵头单位：市医疗保障局，责任单位：市财政局、市税务局）

（二）统一基金管理

基本医疗保险基金按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的办法管理。

1.市级统收。基金收入项目包括：保费征收部门征收的基本医疗保险费、生育保险费和职工大病医疗互助费收入、各级财政补贴收入（含县区政府按政策规定对城乡居民医保配套补助资金）、转移性收入、利息收入以及其他项目收入。在市级医疗保险基金财政专户（以下简称市级财政专户）下分别开设市级城乡居民基本医疗保险基金和市级城镇职工基本医疗保险基金子账户，全市基金收入按期全额归集至市级财政专户相应子账户，生育保险基金和职工大病医疗互助基金归集到市级城镇职工基本医疗保险基金。市级财政以县区为单位分账核算。由税务部门征收的保费维持现有入库级次，再按规定划至市级财政专户。市级统筹办法实施后，各县区（管理区）医保经办机构支出户只存放3个月的支付备用金。（牵头单位：市医疗保障局，责任单位：市财政局、市税务局）

2.市级统支。基金支出项目包括：基本医疗保险、生育保险和城镇职工大病医疗互助待遇支出、转移性支出以及其他项目支出。市医疗保障局根据基金预算

和各县区（管理区）上年度基金支出情况，在基金统收后每年初向各县区（管理区）拨付3个月的支付备用金至各县区（管理区）基金支出户，此后按季度核定各县区（管理区）医疗保障部门申请的基金支出总额，通过相应支出户从市级财政专户申请资金统一拨付至各县区（管理区）基金支出户，再由县区（管理区）医疗保障部门支付给协议医药机构或参保人。（牵头单位：市医疗保障局，责任单位：市财政局）

3.市级预决算管理。按照以收定支、收支平衡的原则，根据上级部署，每年12月31日前，市医疗保障局会同市财政局、市税务局根据全市各县区（管理区）近三个年度的基金收支情况，统一编制下年度全市基金收支预算草案，按程序报批后执行。建立统一的基金决算制度。每年3月31日前，市医疗保障局会同市财政局、市税务局统一编制上年度全市基金收支决算草案，并按程序报批。建立健全预决算管理体制，增强基金预决算的严肃性和硬约束，实行全程预决算监督。（牵头单位：市医疗保障局，责任单位：市财政局、市税务局）

（三）统一业务流程

建立健全市、县区（管理区）一体化的工作流程和分工协作的工作机制。制定全市统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准，统一协议医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。制定医保经办和费款征收相互衔接、统一的业务流程。（责任单位：市医疗保障局）

（四）统一信息系统

按照“统一、高效、兼容、便捷”的要求，统一使用全省医保信息系统。与税务部门统一数据编码标准，建立共享机制，满足双方业务需求。实现医保信息系统与协议医疗机构、协议零售药店、大病保险承办机构有效对接。配合省医疗保障局加快建设覆盖各级医保经办机构、协议医疗机构和协议零售药店的信息网络平台，完善异地就医结算平台，全面实现省内和跨省异地就医信息共享和费用即时结算目标。根据国家、省的工作部署和要求，加快推进电子医保卡的发展和应用，运用“互联网+医保”，实现医疗保险业务网上申办和查询。各级财政部门要及时保障本级基本医疗保险业务应用软件、终端设备及运行维护等所需经费。（牵头单位：市医疗保障局，责任单位：市财政局、市税务局）

三、工作责任和具体实施

（一）明确市县管理责任

1.市级管理责任。负责指导管理各项医保业务，制定本市基金支付和结算管理办法、协议医药机构评估和管理办法。负责基金的统一监督管理和运行统计分析。健全基金风险预警和调控机制，按照当年筹资总额的10%建立市级风险储备金，具体管理办法另行制定。负责本市基金预决算管理，制定基金征缴计划、支付计划，负责对县区医保工作实行目标考核。负责全市医疗机构准入评估确定，全市零售药店准入审查确定。负责制定市本级医保管理办法。（牵头单位：市医疗保障局，责任单位：市财政局、市税务局）

2.县级管理责任。完成市级下达的基金征缴、支出和安全管理的目标考核任务。负责本行政区域内协议医疗机构准入的申请受理、协议零售药店准入的申请受理及评估。负责本行政区域内协议医疗机构、协议零售药店的监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作。负责本行政区域内基金的日常监督管理和运行统计分析。负责本行政区域内医保参保和基金筹集工作，健全城乡居民保费代征组织体系，全面实施全民参保计划，完善参保缴费政策，分解落实任务指标。建立税务、医保、财政、民政等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，做到应保尽保。严格执行统一的医保待遇政策，强化医疗服务监管，严厉打击骗取套取医保基金的行为，维护医保基金安全。（责任单位：各县区人民政府、管理区管委会）

（二）妥善处理遗留问题，统一归集基金

1.开展基金审计（2020年4月30日前）。在实行市级统筹前，对各县区（管理区）基金运行情况进行全面审计和清算，全面摸清底数，查实相关历史遗留问题。（牵头单位：市医疗保障局，责任单位：市审计局）

2.妥善处理遗留问题（2020年6月30日前）。市级统筹前的历史遗留问题由各县区人民政府负责，

明确历史遗留问题处理的时间节点，区分情况妥善处理：对财政历年拖欠的医疗保险费（含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助、离休干部医疗统筹相关费用），要制定清欠计划，分期分批清缴；对困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿；医保经办机构历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用，由各县区（管理区）根据具体情况限期妥善解决。各县区人民政府于2020年6月30日前将各县区遗留问题清单和处理方案，报市医疗保障局备案。（责任单位：各县区人民政府、管理区管委会）

3.上解结余基金。2020年7月31日前，各县区（管理区）按照基金统收项目将累计结余基金统一归集上解至市级财政专户，计入各县区基金结余科目。从2020年8月1日起，各县区（管理区）当期的各项基金收入，每月10日前按期全额归集至市级财政专户。各县区（管理区）累计结余基金可用于弥补市级统筹以后本县区（管理区）基金收支缺口。（牵头单位：市财政局，责任单位：市医疗保障局、各县区人民政府、管理区管委会）

（三）健全考核评估机制，共担基金风险

1.建立健全目标考核管理制度（2020年8月31日前）。加强医保工作目标考核管理，每年年初下达各县区（管理区）医保目标考核任务，对基金征缴、基金收支预算管理、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作实行量化考核，制定考核方案，强化县级管理责任。各县区人民政府要切实履行本行政区域内参保筹资的主体责任，按照“全民参保”的要求，对参保率没有达到100%、没有按照全市统一标准缴费的县区，则在第二年度内由市医疗保障局相应扣减其医保支出预算，差额部分由县级财政补足。对当年度基金实际征收超过征收任务、完成各项目标管理任务、医保统筹基金实际支出未超过下达的基金支出指标的县区，当年结余基金按不低于70%的比例计入该县区统筹基金科目。具体考核办法由市医疗保障局商市财政局和市税务局制定，报市政府同意后实施。（牵头单位：市医疗保障局，责任单位：市财政局、市税务局）

2.建立评估办法（2020年8月31日前）。实行市级统筹后，根据基金缺口形成的原因，分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指预算年度内的各县区基本医疗保险和生育保险费收入（含城乡居民医保财政补助）小于各县区符合政策的基金支出的差额。管理性缺口是指各县区由于基金应收未收（含城乡居民医保财政补助不到位）、基金监管不到位（参保人员住院率、转诊率、医疗费用控制等未能达到管理目标）等因素造成的基金缺口。具体评估办法由市医疗保障局商市财政局制定，报市政府同意后实施。（牵头单位：市医疗保障局，责任单位：市财政局）

3.建立风险储备金制度（2021年5月31日前）。根据2020年度基金决算情况，按2020年度筹资总额的10%提取建立风险储备金。对完成市级目标管理考核任务的县区，当期基金有政策性缺口的，缺口通过本县区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金解决。县区当期有结余的，结余部分按比例计入风险储备金。具体管理办法由市医疗保障局商市财政局制定，报市政府同意后实施。（牵头单位：市医疗保障局，责任单位：市财政局）

4.妥善处理基金缺口（每年6月30日前）。政策性缺口通过本县区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口通过本县区累计结余基金解决，不足部分由各县区人民政府补足。各县区（管理区）根据市医疗保障局、市财政局认定的亏损结果，于每年6月30日前按规定妥善处理基金缺口。对县区人民政府未能及时补足的，市医疗保障局将在下一个季度相应核减拨付费用。（牵头单位：市医疗保障局，责任单位：市财政局、各县区人民政府、管理区管委会）

四、工作要求

（一）加强组织领导

实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定，市人民政府成立永州市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组，由市人民政府市长任组长，分管财政和分管医疗保障工作的副市长任副组长，市医疗保障局、市财政局、市审计局、市卫健委和国家税务总局永州市税务局为成员单位。领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，办公室主任由市医

疗保障局主要负责人兼任。召开全市基本医疗保险和生育保险市级统筹动员大会，明确职责分工，严格按照省政府要求，稳步推进市级统筹工作。各县区人民政府要高度重视，相应成立领导小组和工作机构，务必在本实施办法规定期限内完成市级统筹相关工作。市医疗保障局要会同相关部门制定出台相应配套办法，负责调度全市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，确保2020年9月1日起全面实现基本医疗保险和生育保险市级统筹。

（二）强化部门协作

医疗保障部门牵头抓好市级统筹工作，认真履行基金的综合管理职能。审计部门负责基金的全面审计和清算工作，保障市级统筹的顺利进行。财政部门负责基金预决算的监督管理，调整财政补助资金拨付方式，保障工作经费，支持提高医保统筹层次。卫生健康部门要加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长。税务部门要切实履行保费征收职能，确保基金应收尽收。相关部门要主动作为，加强协调配合，形成工作合力，确保市级统筹制度平稳运行。

（三）搞好政策宣传

实行基本医疗保险和生育保险市级统筹是全省部署的重大改革，各级医疗保障、财政、税务等部门要加强正面宣传和舆论引导，组织开展形式多样的宣传活动，做好政策宣传解释，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险和生育保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医，为顺利推进市级统筹工作营造良好的社会舆论环境。