【概况】 2020年，云阳县内医保定点医疗机构结算553.18万人次（职工医保153.57万人次，居民医保399.61万人次），发生医疗费用16.28亿元（职工医保3亿元，居民医保13.28亿元）。医保报销8.81亿元（职工医保1.28亿元，居民医保7.53亿元）；手工报销6445人次（职工医保627人次，居民医保5818人次）。发生医疗费用7533.4万元（职工医保369.48万元，居民医保7163.92万元），医保报销2443.54万元（职工医保252.48万元，居民医保2191.06万元）。联网结算5334人次（职工医保1555人次，居民医保3779人次）；发生医疗费用7883.52万元（职工医保1440.08万元，居民医保6443.44万元）。医保报销3959.39万元（职工医保996.73万元，居民医保2962.66万元）；生育保险待遇审核结算2185人次（医疗机构直接结算999人次，手工审核1186人次），报销2182.31万元（报销生育生活津贴909人次、1910.44万元）；医疗救助41.57万人次，支出救助资金9368.1万元（城乡医疗救助30.24万人次、5999.15万元，扶贫济困基金救助3604人次、769.91万元，健康扶贫基金救助6848人次、1157.88万元，县级大病临时医疗救助10.29万人次、1441.16万元）。

【药品价格采购】按照县委县政府深化“放管服”改革、持续优化营商环境的要求，在市局指导下，县医保局先行先试，修订完善一系列药品采购交易制度，营造公平竞争有序的市场环境，助推药品招采改革提速增效。撤消原县医药采购联合体药品采购目录，重新制定出台《云阳县医药采购联合体配送会员管理办法》，新办法对配送企业实行“宽进严管”，只要符合市场监管（药监）的药品经营企业设立条件，没有法律规定限制的行为，就可以申请加入联合体参与药品配送。同时，加强事中、事后监管，落实严格清退制度。2020年度剔除考核不合格8家配送会员，新增6家配送企业。修改完善《云阳县药品集中采购货款结算管理办法》。通过一系列制度机制的建立完善，云阳县创新区县药品采购模式，保障公立医疗机构临床用药需求，同时云阳招采工作受到市局充分肯定，先后安排云阳在2020年8月和2021年2月全市医保工作会上作经验交流发言，十余个兄弟区县赴云学习。推进药品耗材带量采购。坚持招采合一、量价挂钩，全面执行国家、市级药品耗材集中带量采购结果，保障群众获得优质实惠医药服务。2019年3月20日第一批国家集采工作开始至2020年底，云阳县参与并执行4批次的国家组织药品集中采购、1批次五省市联合带量采购中选结果，172种药品带量采购成功。其中，第一批国家集采25个中选药品，价格平均降幅52%；第二批国家集采32个中选药品，价格平均降幅53%；第三批国家集采55个中选药品，价格平均降幅53%；第四批国家集采45个中选药品，价格平均降幅52%，；五省市联合带量采购15个中选药品，价格平均降幅54.2%。此外，医用耗材带量采购参与并执行4批次。国家组织冠脉支架集中带量采购中选产品降幅93%；贵州省、重庆市、海南省三省市组织的冠脉球囊集中带量采购中标产品总体降幅达85.32%；渝黔滇豫四省市耗材联合带量采购，3类医用耗材34个产品分组平均降幅达64.77%；新冠肺炎病毒检测试剂区域联盟采购，价格平均降低84%。根据全市统一部署，按照“腾空间、调结构、保衔接”总体思路，自2019年12月22日零时起，取消所有公立医疗机构医用耗材加成，实行医用耗材零差率销售，通过调整1842项医疗服务价格补偿医疗机构合理收入，同步完善医保支付配套政策，推进药品和医用耗材集中带量采购，有效治理价格虚高。定期分析各医疗机构采购情况，重点关注“重点监控品种”“备案采购品规”价格，特别是同通用名和同厂牌同品规的药品的采购价格，发现异常数据及时向相关医疗机构通报提醒。同时做好日常价格监测。确定4个医疗机构、3个定点社会零售药店、1个药品配送企业作为县级药品价格信息监测点，指导药品价格监测按月做好信息报送工作。贯彻落实《重庆市新增医疗服务价格项目管理办法（试行）》（渝医保发〔2020〕22号）、《重庆市医疗保障局关于“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的实施意见》（渝医保发〔2020〕31号）、《重庆市医疗保障局关于新型冠状病毒核酸检测项目价格的通知》（渝医保发〔2020〕9号）和《重庆市医疗保障局关于新型冠状病毒抗体测定项目价格的通知》（渝医保发〔2020〕13号）等政策文件，及时将文件转发至辖区内各医疗机构，并做好政策解释宣传。

【医保基金监管】 2020年初，云阳县针对全县医药定点机构医务人员、经办人员和乡村医生，以医保经办、医保违规案例和法制教育为主题组织培训会，使其对医保政策、医保服务协议有充分了解，特别是对涉及医保违纪、违规、违法后相应责任有充分认知。开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动中，组织多场集中大型宣传活动，在全县医院大厅和医保窗口张贴“骗保”宣传海报，印发20万份宣传单，鼓励患者有奖举报违规违法行为，形成浓厚的打击医保欺诈骗保社会氛围。同时建立医药定点机构基金使用预警约谈机制，定期通过数据分析，找出基金使用进度异常的定点医药机构，对主要负责人进行约谈。初步发现问题是科长约谈、再次出现异常是分管领导出面约谈、问题严重的定点医药机构主要领导出面约谈，然后按相关制度进行惩处。每次被约谈的单位都要限期上报整改报告，县医保局基金监管科限期进行复查，全年约谈2批次37家定点医药机构。县医保局党组高度重视医保基金总额预算分配工作，局机关和医保中心班子成员分组带队深入各乡镇（街道）政府、各定点医疗机构调研了解医保基金使用和需求情况，广泛听取人大代表、政协委员及社会各界声音，并牵头召集县人大办、纪（监）委、县财政局、县卫生健康委、定点医药机构代表进行座谈研讨。优化“基数+因素”的分配原则，将辖区参保人数、上年度医保违规处罚情况、住院人次、均次费用、住院率等11项指标纳入基金总额分配因素，最终实现调研更深入、讨论更充分、程序更合法、过程更公平、指标更合理、分配更科学。云阳建立医保医疗费用专家评审制度，建立医疗专家库，共聘用医疗专家（正高15人，副高55人，中级1人）71名。在基金监督检查过程中，随机抽取医疗专家库专家对被监管定点医药机构医疗行为进行综合评审，评审结果综合运用在违规处罚、基金分配、协议指标考核等方面。在日常监管过程中形成“线上监察、线下检查、夜间巡查”制度，并严格执行“四不两直”“双随机一公开”制度。全年检查定点医疗机构56家次，定点零售药店28家次。网上审查出违规费用43万元，现场检查违规费用169万元，收回基金169万元，罚没收入341万元，共计510万元。

2020年5月11日，县医保局在群益广场开展打击欺诈骗保宣传（县医保局  供图）

2020 年6 月11 日，县医保局牵头组织多部门协商医保基金总额分配方案（县医保局  供图）

【医疗保障促扶贫】 2020年，云阳县医保局指导各乡镇（街道）利用参保和资助两本台账，对未纳入资助参保的边缘人口精准掌握，做到点对点、人对人，不错保、不漏保、不漏助。对贫困人口实行动态管理，通过每月与扶贫系统信息比对，精准标识调整人员，把未参保人员及时反馈乡镇（街道），建立医保系统领导分片包干负责制，点对点督促落实应保尽保、应助尽助，确保实现每月“动态清零”目标。并将城乡居民医疗保险参保工作纳入乡镇（街道）年度综合目标考核，特别是将贫困户参保工作作为考核的重要内容。同时，认真执行“即资助即参保即享受”政策，确保云阳县建档立卡贫困人口医疗保障制度全覆盖。围绕《重庆市医疗保障系统解决“两不愁三保障”突出问题工作方案》（渝医保发〔2019〕43号）要求，将住院保障范围统一到市上要求的合规医疗费用（医保目录内费用和不超过总费用10%的目录外费用）；标准调整为个人住院自付合规医疗费用的比例控制在6%～10%；慢病、重特大疾病等特病门诊的个人自付合规医疗费用比例控制在10%～20%的范围内；居家康复救助不再全额救助，个人自付费用不低于10%。优化救助资金使用流程，要求优先使用市级政策，最后再使用县级救助兜底，在不影响群众待遇前提下，解决过度保障问题，提高医保资金使用效能。机构改革后，承接原民政的城乡医疗救助、扶贫济困医疗救助职能的同时，从卫生健康委承接健康扶贫医疗基金救助、大病临时医疗救助、居家康复救助职能，将原民政、卫生健康、扶贫等部门的“七重医疗保障”业务（除精准脱贫保由商业保险公司承保外）全部归口管理。升级完善县级医疗救助系统，实现贫困人口患病就医县内先诊疗后付费和“一站式”结算。再造经办流程，贫困患者市外就医报账，全部由乡镇（街道）“一站式”代办，解决贫困患者就医垫资、跑腿难题。加强县、镇、村三级医保扶贫问题排查工作，层层督促责任落实，确保建档立卡贫困人员县外医疗费用救助政策应享受尽享受，提高医疗保障服务能力，巩固医保扶贫工作成效。全年建卡贫困人口就医53.9万人次（住院4.62万人次，特、门诊特病6.4万人次，普通门诊42.88万人次），发生医疗费用3.01亿元，基本医保、大病保险、医疗救助三重医保制度为贫困人口减负2.39亿元，全县建卡贫困患者慢特病门诊合规个人自付占比12.32%，有效控制在市慢特病门诊合规个人自付10%～20%的合理区间；住院合规个人自付占比8.75%，实现住院合规个人自付不超过10%的目标。

【疫情防控】 新冠肺炎疫情防控工作启动以来，县医保局按照县委、县政府相关规定和市医保局有关要求，及时预付县人民医院医保基金300万元，严格执行“即参即享”政策，认真落实收治医院不因支付政策影响救治、患者不因费用问题影响就医“两个确保”要求。通过“网上办”“掌上办”“电话办”等不见面办理方式处理，最大限度减少群众外出带来的防控风险。全年新冠肺炎疫情县内报销285人次43.73万元，核酸检测审核报销3.9万人次199.77万元。2~4月对全县参保企业实行单位缴纳的医保费减半征收政策，费率由8%降到4%。疫情防控期间企业参保登记、企业参保接续补缴、用人单位退休人员不足年限补缴等业务不计入办理时间，均可在疫情解除后完成补办手续，全县共有379家企业缓缴医保费。医保局机关6名党员干部、医保中心18名党员干部在2名分管领导带领下协助人和街道立新社区开展疫情防控工作。从2月9日至22日，值守10个关卡，对16栋独体楼，500余户居民进出进行监管，逐户发放出入卡500余张。疫情期间实地走访浩成建筑园林景观有限责任公司、亨通建筑科技有限公司等7家“四上”企业，宣传防疫措施以及惠企政策，帮助联系消毒液、酒精、口罩等防疫物资，协调处理资金、用工等问题，助力企业复产复工。

（汪青松）

      2020年2月25日，县医保中心走访亨通建筑科 保事件发生。技有限公司，助力复产复工（县医保局  供图）